תביעות תאונות תלמידים נזקי גוף

תאונות תלמידים נזקי גוף

 

התלמידים הלומדים בישראל מבוטחים באמצעות פוליסת תאונות אישיות באחת מחברות הביטוח הפועלות בישראל. לכן כאשר תלמיד נפגע בתאונה, גם אם התרחשה מחוץ לשעות הלימודים ופעילות בית-ספר ומחוץ לשטח בית הספר, יש לבחון אפשרות בה מלבד תביעה נגד גורם התאונה, יכול התלמיד לתבוע גם את חברת הביטוח שמבטחת אותו באותה פוליסת תאונות אישיות.

ברוב המקרים תביעות אלו דורשות טיפול משפטי מקצועי ביותר, שכן מדובר בפגיעות של ילדים צעירים, אשר כל חייהם לפניהם ורצוי שלא לקחת סיכונים מיותרים בפנייה אל עורך דין שאינו מתמחה בתחום דיני נזיקין, תאונות תלמידים וכיוצא בזה.

רוב רובם של ההורים כיום אינם מודעים כלל לכך שילדיהם כתלמידים, מבוטחים בפוליסת ביטוח תאונות אישיות, אשר במסגרתה משולם פיצוי כספי לתלמיד שנפגע פגיעת גוף כתוצאה מתאונה. מצב זה מביא לכך שתלמידים רבים אשר נפצעו בתאונות כאלו ואחרות, אינם ממשים את זכותם לקבלת פיצויים במסגרת פוליסת ביטוח תאונות אישיות – תלמידים וחבל, שכן מדובר בסכומי פיצויים שיכולים להיות נכבדים ביותר.

מי מבוטח בפוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים?

כל תלמיד הרשום ללימודים באחד ממוסדות החינות ולומד באותו מוסד הלכה למעשה. בנושף מבוטחים גם ילדים בגני הילדים, בפעוטונים ובמעונות יום המופעלים על ידי רשויות מקומיות.

מהו הכיסוי שניתן על ידי פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים?

ובכן, מדובר בכיסוי הכולל מספר סעיפים עיקריים:

ראשית, פוליסת הביטוח מכסה מקרה מוות מתאונה והסכום שצריך להיות משולם במקרה כזה הינו כ-130,000 ש"ח.

שנית, ישנו כיסוי בפוליסת הביטוח גם למקרה של נכות כתוצאה מתאונה והסכום שצריך להיות משולם במקרה כזה הינו כ-340,000 ש"ח בגין מצב של 100% נכות לצמיתות, דהיינו, 34,000 ש"ח עבור כל 10% נכות לצמיתות שממנה סובל התלמיד הנפגע. במקרים של נכויות קשות במיוחד, קיימת בפוליסת הביטוח אפשרות לתשלום "מענק חומרה" בגובה של 50% נוספים מגובה הפיצוי המקסימאלי שצויין לעיל, כך שסך הכל הפיצוי יכול להגיע לסכום של למעלה מ-510,000 ש"ח.

שלישית, הפוליסה מקנה כיסוי בגין נכות זמנית כתוצאה מתאונה והסכום עומד על כ-85 ש"ח לכל יום החל ביום השישי בו התקיים מצב שהתלמיד הנפגע מרותק למיטתו, ובתנאי שמדובר בתקופה העולה על 21 יום רצופים לפחות. תקופת הנכות הזמנית המקסימאלית המכוסה בפוליסת הביטוח הינה שישה חודשים בחישוב מצטבר. בעניין זה, בכל יום אשר בו היה התלמיד מאושפז בבית החולים, יתווסף לסכום שצויין לעיל סכום נוסף כך שסך הכל בעבור כל יום אשפוז (מהיום השישי) ישולמו כ-128 ש"ח.

רביעית, פוליסת הביטוח מעניקה החזר הוצאות בגין אמצעי עזר רפואיים הנחוצים לתלמיד הנפגע, לתקופה שלא תעלה על שישה חודשים, והחזר הוצאות רפואיות אשר אינן מכוסות על ידי חוק הבריאות הממלכתי.

חמישית, קיים בפוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים גם כיסוי ביטוחי עבור הורים אשר נפגעו במסגרת השתתפות בפעילות המוסד החינוכי שבו לומד התלמיד המבוטח לרבות ליווי בטיולים, השגחה באירועים, השתתפות בפעילויות חינוכיות מחוץ ובתוך שטח בית הספר וכד'. גובה הכיסוי הביטוחי להורה הינו כ-127,000 ש"ח במקרה מוות, כ-340,000 ש"ח במקרה של נכות מלאה, דהיינו נכות בשיעור של 100% לצמיתות.

האם יש חריגים לכיסוי הביטוחי על פי פוליסת הביטוח?

ישנם מספר חריגים המופיעים בפוליסת הביטוח. כלומר, אם נזקו של התלמיד נגרם בעקבות אחד מן האירועים המוחרגים בפוליסת הביטוח, לא ינתן כיסוי ביטוחי ולא ישולם פיצוי על פי פוליסת הביטוח.

ואלו הם החריגים המנויים בפוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים:

– תאונת דרכים בארץ או בחו"ל;

– מלחמה, פעולת איבה וכד';

– פעילות צבאית סדירה;

– תאונת עבודה המזכה בפיצוי במסגרת המוסד לביטוח לאומי;

– רשלנות רפואית או נזק שנגרם בעקבות טיפול רפואי;

– מחלה שאינה נובעת מתאונה;

– התלמיד מעל גיל 45 שנה ביום תחילת הכיסוי הביטוחי.

האם התלמידים מבוטחים רק בשעות פעילות בית הספר ובשטחו?

לא! פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתמלידים מכסה את התלמידים במשך 24 שעות ביממה וללא כל קשר לשאלה האם התאונה קרתה במסגרת שעות פעילות בית הספר. אי לכך, מובן גם שהתלמידים מבוטחים בכל מקום שבו יהיו ואין זה משנה אם הם בבית, בבית הספר, או אפילו בחו"ל. הביטוח תקף 24 שעות ביממה בכל העולם ללא יוצא מן הכלל.

מהי תקופת התישנות התביעה במקרים של תאונות תלמידים?

מאחר ומדובר בתביעה על פי פוליסת ביטוח פרטי, כלומר פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים, אזיי מועד התיישנות התביעה תהיה 3 שנים לאחר הגיע התלמיד הנפגע לגיל 18, דהיינו למעשה ניתן לתבוע פיצויים במסגרת פוליסת הביטוח הנ"ל עד שהתלמיד הנפגע מגיע לגיל 21.

תאונות עבודה ביטוח לאומי –

ביטוח נפגעי עבודה באמצעות המוסד לביטוח לאומי, מפצה עובדים מבוטחים על אובדן הכנסותיהם בתקופה שלאחר הפגיעה. במידה והנפגע אינו עובד לאחר התאונה בשל התאונה, ומקבל ימי מחלה לנפגע בעבודה, הרי שהמוסד לביטוח לאומי יפצה אותו בדמי פגיעה.

לאחר שחולפים 91 יום, הנפגע מתייצב בפני ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי, וועדה זו צריכה לקבוע לנפגע את נכותו הזמנית וכן את נכותו הצמיתה. את התביעה יש להגיש למוסד הביטוח הלאומי לא יאוחר משנה ממועד התרחשות התאונה.

מי מבוטח בביטוח נפגעי עבודה של הביטוח הלאומי?

קבוצת המבוטחים הינה למעשה קבוצה רחבה מאוד של אנשים. קבוצה זו כוללת את כל העובדים השכירים (חוץ מעובדי כוחות הביטחון), עובדים עצמאיים שרשומים במוסד לביטוח לאומי, אנשים שנמצאים בהכשרה מקצועית או שיקום מקצועי. בנוסף, יש עוד מספר קבוצות זכאיות לביטוח זה.

מהי פגיעה בעבודה?

לפי חוק הביטוח הלאומי, נפגע עבודה מוגדר באחת משתי דרכים:

• נפגע שנפגע כתוצאה מתאונת עבודה.
• נפגע שסובל ממחלת מקצוע.

מחלת מקצוע זוהי רשימה סגורה של מחלות שנקבעו בתקנות. רק במידה והנפגע מצליח להצביע על מחלה ספציפית, שהיא אחת מהמחלות המנויות בתקנות, הוא יזכה להיות מוכר כנפגע עבודה ולקבל את הזכויות המגיעות לו. רשימת המחלות מתעדכנת מפעם לפעם, ויש להתייעץ עם מומחה על מנת לדעת האם המחלה ממנה סובלים הינה אחת מהמחלות המנויות בתקנות.

תאונת עבודה הינו אירוע פתאומי שהתרחש תוך כדי ועקב עבודתו של העובד אצל המעביד. חשוב להדגיש כי תאונה שמתרחשת בדרך למקום העבודה, מוכרת כתאונת עבודה גם כן. השאלה מתי הפגיעה נוצרת בגין תאונה בעבודה אינה פשוטה כלל. לאורך השנים, בתי המשפט קבעו כי תאונה הינה אירוע פתאומי, אירוע שניתן לאתר אותו בזמן ובמקום.

      קראו עוד בתחום:

• אחריות מפעל לתאונת עבודה ותביעת פיצויים בהעדר נכות צמיתה
• אחריות מעביד בעקבות תאונת עבודה לאחר רשלנות עובד
• גרם המדרגות במשרד היה מסוכן – המעביד יפצה את העובדת שנפגעה
• נזקי רוכש: אחריות מעביד למעשה עובדו

הבעיה היא שלא בכל אירוע של פגיעה בעבודה ניתן לאתר את הגורם הישיר והמיידי לתאונה. לפעמים, אירוע יכול להתרחש כתוצאה מגורמי סיכון שכבר קיימים אצל הנפגע, כך לדוגמה באירועים של "אוטם שריר הלב". במקרים בהם פורצת מחלה קונסטיטוציונאלית במהלך עבודתו של הנפגע, הרי שיש אפשרות כי ניתן יהיה להכיר בפגיעה זו כפגיעה בעבודה.

בתי הדין לעבודה נוטים לפרש את המונח "תאונה" באופן מרחיב. יתר על כן, בתי הדין לעבודה הכירו גם בכך שלפעמים, מתרחשות מספר פגיעות זעירות לאורך זמן, שכל אחת מהן הינה "תאונה קטנה", ומעצם טבען תאונות אלו אינן ניתנות למיקום בציר זמן מסוים. לכן, פותחה תורת המיקרוטראומה אליה נתייחס בהמשך.

תורת המיקרוטראומה

ידוע כי יש מחלות מסוימות שמתפתחות עקב תנאי העבודה, אולם אלו אינן מוכרות כ"מחלות מקצוע", וזאת בין אם משום שטרם הוכח חד משמעית הקשר הסיבתי שבין העבודה למחלה זו, ובין אם משום שלא הספיקו לעדכן את מחלות המקצוע. למרות שאכן מתקיים קשר סיבתי בין העבודה לבין המחלה שהתפתחה, קשר סיבתי שכמובן צריך להוכיח אותו, הרי שאותם נפגעים אינם זכאי לדמי פגיעה בעבודה.

      קראו עוד בתחום:

• עישון ודיבור במהלך העבודה גרמו לצרידות – האם תאונת עבודה
• מטפלת בקשישים תוכר, במסגרת תורת המיקרוטראומה, כנפגעת עבודה
• חרף פער זמנים משמעותי – אוטם שריר הלב הוכר כתאונת עבודה
• מינוי מומחה רפואי אחר – מהו משקלה של חוות הדעת הרפואית הראשונה?

מצד אחד, המחלה אינה מוכרת כמחלת מקצוע, ומצד שני קשה להם מאוד להצביע על אירוע נקודתי שגרם לפגיעה. לכן, פיתחו בתי המשפט את תורת המיקרוטאומה. לפי תורה זו, יש מקרים בהם מתרחשות מספר פגיעות זעירות לאורך זמן, שכל אחת מהן היא "תאונה" בפני עצמה. ריבוי תאונות אלו יכול לגרום, במידה ואכן התובע יצליח להוכיח זאת, לפגיעה החמורה והסופית, פגיעה שמזכה בדמי פגיעה מעבודה ובקצבת הנכות שמשולמת עקב הפגיעה מעבודה.

למרות ההכרה כאמור, בתי הדין לא ממהרים להכיר בנפגעי עבודה רבים כתוצאה מתאונות "מיקרוטראומטיות". הביטוח לאומי למעשה דוחה תביעות מסוג זה כמעט באופן אוטומאטי, ולכן יש צורך לפנות לבית הדין לעבודה שיושב כערכאת ערעור על החלטות של המוסד לביטוח לאומי.

לסיכום,

המוסד הלאומי מבטח את רוב אוכלוסיית מדינת ישראל בביטוח נפגעי עבודה. על מנת להיות מוכר כנפגע עבודה, יש להוכיח כי הפגיעה התרחשה כתוצאה מתאונה, או כתוצאה ממחלת מקצוע מוכרת. במידה והנפגע אינו מצליח להיכנס לאחת מהקטגוריות הללו, אולם ניתן לקבוע קשר סיבתי בין עבודתו לפגיעה ממנה הוא סובל, יש אפשרות לקבל הכרה כנפגע עבודה בהתבסס על תיאוריית המיקרוטראומה.